Посттравматическое стрессовое расстройство

Post-traumatic stress disorder

 

Автор: Валеева Линара Мансуровна

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, г. Москва, Россия

E-mail: valeevalinara@yandex.ru

Valeeva Linara Mansurovna

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russion Federation, Moscow, Russia

E-mail: valeevalinara@yandex.ru

 

Аннотация: Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое расстройство, развивающееся у людей, переживших угрожающее жизни или катастрофическое событие. Проявления расстройства вызывают нарушения в личной, социальной и профессиональной сферах жизни, но при грамотном лечении во многих случаях поддаются коррекции. В настоящей статье освещены актуальные данные о распространенности, симптомах, коморбидности и методах лечения ПТСР.

Abstract: Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a mental disorder that develops in people who have experienced a life–threatening or catastrophic event. Manifestations of the disorder cause violations in the personal, social and professional spheres of life, but with proper treatment, in many cases they can be corrected. This article highlights current data on the prevalence, symptoms, comorbidity and treatment methods of  PTSD. 

Ключевые слова: ПТСР, травмирующее событие, коморбидность, психические расстройства.

Keywords: PTSD, traumatic event, comorbidity, mental disorders.

Тематическая рубрика: Медицина и психология.

 

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие исключительно угрожающего или катастрофического характера. Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях, мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Согласно классификации DSM, во время травмирующего события пациент переживает сильный страх, ужас и беспомощность. Симптомы также должны вызывать значительные нарушения или трудности в социальной, профессиональной и других важных сферах жизни.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:

Среди эпидемиологических исследований наблюдается широкий разброс значений распространенности ПТСР в обществе. Например, в США и Канаде ПТСР испытывали за всю жизнь 6-9% населения, в то время как в Австралии этот показатель ниже и составляет всего 1-2%.

В России локальные военные конфликты, природные и техногенные катастрофы привели к широкому распространению ПТСР. К сожалению, специальных широкомасштабных эпидемиологических исследований распространенности ПТСР в нашей стране не проводилось, однако, выборочные клинические работы определяют показатель этой патологии среди ветеранов афганской войны в 30%, а среди участников ликвидации аварии в Чернобыле — 15%.

Исследования распространенности ПСТР среди групп людей, когда-либо подвергшихся травматическим событиям, таким как физическое насилие, участие в военных действиях, изнасилование, демонстрировали более высокий уровень ПТСР, чем популяция в целом (10-40%). 

Среди мужчин широко изучены 2 типа травматических событий: участие в боевых действиях и боевые травмы. Изнасилования, сексуальное насилие в детстве и насилие со стороны партнера широко изучались среди женщин. Среди мужчин наиболее частыми травмирующими событиями оказались: свидетельство убийства или ранения одного человека другим, жизнеугрожающая ситуация, угроза жизни оружием. Среди женщин: свидетельство убийства или ранения одного человека другим, жизнеугрожающая ситуация, стихийные бедствия.

СИМПТОМЫ:

Травматическое событие сопровождается субъективным стрессом, характеризующимся негативными эмоциями, такими как страх, беспомощность, отвращение и ужас. Вызванные травмирующим событием травматическая и перитравматическая диссоциации проявляются в виде угнетения сознания, изменения пространственно-временного восприятия (например, ощущение замедления времени), дереализации, деперсонализации, частичной или полной амнезии.

Проживающий травмирующее событие человек может испытывать как беспокойство и панику, так и шок, ступор. Спустя некоторое время после преобладает тревога, но также возможны спутанность сознания и психотические нарушения. Хотя флэшбэки (непроизвольные повторяющиеся воспоминания) часто возникают в часы и дни после травмы, они обычно исчезают в латентный период, длящийся от нескольких дней до нескольких недель.

Латентный период клинически характеризуется мягкими симптомами, но оканчивается возвращением флэшбэков, спровоцированных окружающей обстановкой или сознательными мыслями о событии. В редких случаях триггером может служить стрессовый фактор, ассоциированный со счастливым событием, далеким от травмирующей ситуации. Хроническая симптоматика время от времени может усиливаться и ослабевать между периодами частичной ремиссии и активными посттравматическими симптомами.

Патогномоничным симптомом ПТСР является повторное переживание травмирующего события, сопровождающееся теми же стрессом, эмоциями, восприятием и диссоциацией что были пережиты наяву. Такие эпизоды могут происходить во сне – в виде ночных кошмаров, или в период бодрствования – в виде флэшбэков. Характерны и следующие проявления: навязчивые воспоминания, воспринимаемые настолько отчетливо, будто человек переживает случившееся снова; мысленные руминации о травмирующем событии; бред переживания события снова, спровоцированный узнаванием в окружающей обстановке элементов/предметов/личностей связанных с травмирующим событием; двигательные феномены, воспроизводящие двигательную реакцию во время события; повторяющиеся плач, эпизоды самоповреждения или агрессии.

Наблюдаются и депрессивные симптомы, которые в DSM – 5 недавно были добавлены в критерии постановки диагноза ПСТР: негативные мысли и чувства о себе самом или мире; снижение интереса к деятельности, прежде значимой; чувство изоляции и отчужденности от других людей; неспособность испытывать положительные эмоции (например, неспособность переживать счастье, удовлетворение или чувства любви и привязанности). В некоторых случаях посттравматическая депрессия становится причиной суицидального и самоповреждающего поведения.

КОМОРБИДНОСТЬ: 

Коморбидность другими психическими расстройствами очень характерна для ПТСР. Эпидемиологические исследования показали, что около 90% страдающих ПТСР хотя бы раз в жизни сталкивались с тем или иным коморбидным состоянием (депрессия, тревожность и др.).

К наиболее частым коморбидным расстройствам психики при ПТСР относятся большое депрессивное и тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными вещества и алкогольная зависимостm. Человек занимается «самолечением» симптомов ПТСР при помощи алкоголя или наркотиков, впадая в зависимость. Понятно, что не у каждого после травматического события разовьется коморбидное психическое заболевание, но риск присутствует, и чем тяжелее травма, тем он выше.

Также, есть данные о том, что с ПТСР ассоциированы пограничное и антисоциальное расстройства личности. Вероятно, такие черты характера как импульсивность, агрессивность или эмоциональная нестабильность в определенных обстоятельствах могут стать факторами риска травматических событий.

Имеется связь и с суицидальным поведением. Однако до сих пор не ясно, что является первопричиной, сама травма или симптомы ПТСР. Одни исследования демонстрируют, что склонность к суициду связана именно с проявлениями ПТСР, а не с фактом пережитого травмирующего события, в то время как другие авторы утверждают, что неблагоприятная обстановка в детстве и травматические события все же ассоциированы с суицидальным поведением.

ЛЕЧЕНИЕ:

Как и для многих других психических расстройств, для лечения ПТСР желательно комбинировать психотерапию и фармакотерапию.

Психотерапия считается методом  первой линии и в рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрировала большую эффективность, чем фармакотерапия. Результаты многочисленных исследований показали, что когнитивно-поведенческая терапия, пролонгированная экспозиционная терапия, а также десенсибилизация и переработка движением глаз способствуют сокращению симптомов ПТСР. 

Экспозиционная терапия:

· Повторная конфронтация с травматическими воспоминаниями, часто посредством детального пересказа травмирующего события.

· Повторное столкновение с избегаемыми и вызывающими страх ситуациями, которые в настоящий момент безопасны, но ассоциируются с травмой.

Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму:

· Изменение и преодоление неправильных установок и когнитивных искажений, которые приводят к переоценке текущей угрозы.

· Изменение негативных убеждений и работа над поведением, ассоциированным с травматическим опытом (например, чувство вины, стыда)

Десенсибилизация и переработка движением глаз:

· Стандартизированная процедура с использованием двусторонней физической симуляции (движения глаз, постукивание или звуковые сигналы), в то время как пациент фокусируется на воспоминаниях и ассоциациях.

· Считается, что эта форма лечения стимулирует обработку информации, стрессовые воспоминания как бы «перерабатываются», помогая пациенту создать адаптивные механизмы совладания.

Фармакотерапевтические  исследования выявили меньший размер эффекта (0.3 – 0.8), чем психотерапевтические (более 1.0). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, сертралин и пароксетин, а также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а именно венлафаксин, продемонстрировали эффективность в купировании симптомов ПТСР и наиболее предпочтительны как препараты первой линии.

Пациенты, страдающие ПТСР, часто жалуются на нарушения сна, их могут беспокоить кошмары и бессонница. В подобных случаях дополнительно требуется медикаментозная терапия, направленная на нормализацию сна.  Для этих целей могут быть применимы празозин, тразодон, зопиклон, а также атипичные нейролептики. Некоторые исследования продемонтрировали, что празозин (от 2 до 20г в сутки) эффективен в устранении ночных кошмаров, а также повышенного возбуждения ассоциированных с ПТСР.

Прогноз: в одном из крупнейших поперечных исследований, более трети людей, страдающих ПТСР в течение 6 лет, имели вероятность ремиссии 50% через 2 года. Какова бы ни была истинная цифра, для многих людей с хроническим расстройством их состояние является тяжелым и продолжительным. Лечение может помочь некоторым людям через много лет после развития у них ПТСР, поэтому продолжительность симптомов не должна влиять на решение о том, предлагать лечение или нет.

 

Литература:

2 Auxéméry Y. Post-traumatic psychiatric disorders: PTSD is not the only diagnosis. Presse Med. 2018.

3. Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А. Боевой стресс: Психофизиологические маркеры устойчивости. Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ. М.: Истоки, 2005. 

4. Alarcon RD, Glover SG, Deering CG. The cascade model: an alternative to comorbidity in the pathogenesis of posttraumatic stress disorder. Psychiatry 1999;62(2):114–24.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. fifth edition, Washington (D.C.): American Psychiatric Association Press; 2013.

6. Auxéméry Y. Post-traumatic psychiatric disorders: PTSD is not the only diagnosis. Presse Med. (2018)

7. Bisson J.I. (2007). Post-traumatic stress disorder. BMJ, 334(7597), 789-793. doi: 10.1136/bmj.39162.538553.80

8. Jitender Sareen: Posttraumatic Stress Disorder in Adults: Impact, Comorbidity, Risk Factors, and Treatment; Can J Psychiatry. 2014 Sep; 59(9): 460–467.

9. Abdallah C.G., Averill L.A., Akiki T.J., Raza M., Averill C.L., Gomaa H. Krystal J.H. (2018). The Neurobiology and Pharmacotherapy of Posttraumatic Stress Disorder. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 59(1).