Частота и факторы риска рестеноза в стенте после чрескожного коронарного вмешательства

Frequency and risk factors of in-stent restenosis after percutaneous

Автор: Галюченко Данил Игоревич

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

e-mail: danil_galyuchenk@mail.ru

Galyuchenko Danil Igorevich

Military medical academy, Saint-Petersburg, Russian Federation

e-mail: danil_galyuchenk@mail.ru

Аннотация: Внутристентовый рестеноз (ВСР) по-прежнему является проблемой для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), которым проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием стентов, при этом факторы риска возникновения ВСР довольно противоречивы. Целью этого исследования было изучение частоты и факторов риска ВСР после чрескожного коронарного вмешательства. 

Abstract: Intrastental restenosis (HRV) is still a problem for patients with coronary heart disease (CHD) who undergo percutaneous coronary intervention (PCI) using stents, while the risk factors for HRV are quite contradictory. The aim of this study was to examine the frequency and risk factors for HRV after percutaneous coronary intervention. 

Ключевые слова: внутристентовый рестеноз, чрескожное коронарное вмешательство, стент с лекарственным покрытием, фактор риска.

Keywords: intrastent restenosis, percutaneous coronary intervention, drug-coated stent, risk factor.

Тематическая рубрика: Медицина и психология.

Актуальность: Внутристентовый рестеноз по-прежнему является проблемой для пациентов с ишемической болезнью сердца, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство с использованием стентов, поэтому выявление причинно-следственной связи является существенным фактором.

Целью данного исследования было изучение частоты и факторов риска ВСР. Наши данные свидетельствуют о том, что ФВЛЖ и количество стентов были независимыми факторами риска, связанными с ВСР.  

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), патологическая основа которой - образование атеросклеротических бляшек/сосудов в коронарных артериях, уносит более 9 миллионов жизней во всем мире и является самым смертельным заболеванием в мире. На сегодняшний день чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием стента является основной терапевтической стратегией для лечения тяжелых случаев ИБС, особенно для больных с острым коронарным синдром (ОКС). Проведение ЧКВ значительно улучшает состояние при ишемии миокарда и защищает от различных сосудистых заболеваний у пациентов с ОКС. Установка стентов является основным методом ЧКВ и имеет большие преимущества над баллонной ангиопластикой. Согласно данным, около 60% случаев ОКС лечатся с помощью ЧКВ, и это число ежегодно увеличивается. Однако, несмотря на быстрое развитие интервенционных подходов, и фармакологической терапии, рестеноз стента (ВСР) все еще остается серьезной проблемой. Существует 50% шанс, что ВСР встретится в случае, если у пациента имеются стенозы внутри или у сегментов, рядом с которыми ранее был стент, а также после имплантации стента.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что ВСР может стать причиной рецидива различных сосудистых заболеваний, таких как стенокардия, острый инфаркт миокарда. В эпоху использования непокрытых металлических стентов (НМС) клиническая частота ВСР составляла примерно 20-35%. Хотя и применение стентов с лекарственным покрытием (DES) значительно снизило риск ВСР, однако он все еще встречается у пациентов в 5-10% случаев.

В клинической практике существует несколько стратегий лечения ВСР, включая обычную баллонную ангиопластику, имплантацию DES, баллонную ангиопластику с лекарственным покрытием, ротационную атерэктомию, лазерные методы и так далее. Тем не менее, отсутствуют данные крупномасштабных случайных исследований, позволяющие определить, какой вариант является золотым стандартом при ВСР. В настоящее время лечение ВСР остается сложной задачей, и оптимальные стратегии чрескожного лечения все еще обсуждаются. Таким образом, ВСР по-прежнему остается одной из основных клинических проблем после ЧКВ и служит независимым прогностическим фактором смертности после ЧКВ. 

Хотя данные свидетельствуют о том, что гиперплазия неоинтимы играет существенную роль в развитии ВСР, этиология, лежащая в ее основе, еще не полностью изучена. Использование внутрисосудистой визуализации, т.е. внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) и оптической когерентной томографии (OCT), позволило лучше охарактеризовать ВСР, но данные методы оценки являются инвазивными и дорогостоящими. Выявление факторов риска ВСР имеет решающее значение для заблаговременного прогнозирования и предотвращения его возникновения. А. Кастрати и другие выяснили, что с ВСР связывают сложные очаговые поражения (B2/C), рестеноз, размер сосудов <3 мм и сегмент стента > 15 мм.

Несколько исследований показали, что сахарный диабет, длина (длина стента) и маленький размер сосудов являются наиболее благоприятными прогностическими факторами для ВСР. Позднее, исследователи обнаружили, что пациенты, у которых развилось поражение сосудов, более уязвимы к ВСР. Уровень С-реактивного белка является новым биомаркером ВСР, что подтверждается другими исследованиями. Кроме того, генетический полиморфизм может выполнять определенную функцию в развитии ВСР, поскольку исследования показали, что некоторые однонуклеотидные полиморфизмы в генах CD18 и MMP13 повышают риск ВСР. Дарио Бучери и другие предположили, что факторы риска, способствующие ВСР, можно разделить на три группы: связанные с пациентом, связанные с поражением клеток и связанные с процедурой установки стента.  

В этом исследовании происходит сравнение данных группы риска и приведены способы предотвращения возникновения ВСР. 

Результаты. В настоящее исследование для анализа был включен в общей сложности 341 пациент с ЧКВ (средний возраст 65,8 ± 10,9 года, 63% мужчин). Пациенты были разделены на две группы (ВСР [+], ВСР [−]) в зависимости от наличия ВСР во время наблюдения. 62 из 341 (18,2%) пациента имели ВСР. Время наблюдения составило 34,2±17,2 месяца. Среднее число имплантированных стентов составило1,34 ± 0,65. Не была установлена разница в возрасте и поле между группами ВСР (+) и ВСР (−).

Предыдущее исследование показало, что липидные профили были связаны с поражением коронарных артерий после ЧКВ, поэтому мы сравнили уровни TC, TG, HDL-C, LDL-C, ApoA1 и APOB в сыворотке крови пациентов в группах ВСР (+) и ВСР (-).

Для дальнейшей оценки корреляции между переменными и ВСР использовалась модель множественной логистической регрессии. Данные показали, что TC, ЛПНП, ФВЛЖ, количество стентов тесно связаны с возникновением ВСР.

Выводы. В этом исследовании была выявлена частотность и факторы, которые увеличивают риск возникновения ВСР у пациентов с ОКС, которые успешно прошли ЧКВ с DES в течение примерно 2 лет находились под наблюдением. Данные показали, что заболеваемость ВСР составила 18,2%. Количество стентов и ФВЛЖ были тесно связаны с ВСР. Данное исследование может помочь понять связь между клиническими характеристиками ВСР и стентами, а также предотвратить его возникновение.  

ЧКВ является основным эффективным методом лечения ИБС, несмотря на то, что не существует стандартных методов лечения. В настоящем исследовании были ретроспективно изучены пациенты, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием и которые наблюдались с помощью коронарной ангиографии. Сравнение клинических и ангиографических факторов проводилось между пациентами в группах ВСР (+) и ВСР (-). Недавнее исследование, проведенное Сюй и др. показало, что уровень ВСР был значительно выше у пациентов с С-реактивным белком >2 мг/л, и предположил, что С-реактивный белок может иметь большое значение для прогнозирования ВСР. Однако мы обнаружили, что уровни С-реактивного белка сильно различались у пациентов с ISR (+) и ISR (−), и между этими группами не наблюдалось существенной разницы. 

Дислипидемия является хорошо известным фактором риска развития атеросклероза, но связь между уровнями в сыворотке крови и ВСР остается неясной.
В настоящем исследовании сравнивались длина и диаметр стента между пациентами в группах ВСР (+) и ВСР (−), в результате, зависимость от длины и диаметра не была установлена. Однако среднее количество стентов в группе ВСР (+) было значительно выше, чем в группе ВСР (−).  

Таким образом, была выявлена связь между клиническими факторами и рестенозом, но причина возникновения ВСР так и не установлена

Таким образом, в настоящем исследовании была изучена частота возникновения ВСР у пациентов с ОКС после успешного ЧКВ с использованием DES и были выявлены факторы риска развития ВСР. Наши данные свидетельствуют о том, что ФВЛЖ и количество стентов были независимыми факторами риска, связанными с ВСР. При этом влияет количество стентов, которые были установлены пациенту. В перспективе данного исследования представляется возможным рассмотреть причинно–следственные связи возникновения ВСР.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Danenberg HD, et al. Systemic inflammation induced by lipopolysaccharide increases neointimal formation after balloon and stent injury in rabbits. Circulation. 2002,105(24): 2917–22.
2. Byrne RA, et al. Restenosis in bare metal and drug-eluting stents: distinct mechanistic insights from histopathology and optical intravascular imaging. Minerva Cardioangiol. 2012, 60(5):473–89.
3. Kastrati A, et al. Restenosis after coronary placement of various stent types. Am J Cardiol. 2001, 87(1):34–9.
4. Baktashian M, et al. Association of high level of hs-CRP with in-stent restenosis: a case-control study. Cardiovasc Revasc Med. 2019, 20(7):583–7.
5. Koch W, et al. Association of a CD18 gene polymorphism with a reduced risk of restenosis after coronary stenting. Am J Cardiol. 2001, 88(10):1120–4.
6. Humphries S, et al. The 5A6A polymorphism in the promoter of the stromelysin-1 (MMP3) gene as a risk factor for restenosis. Eur Heart J. 2002, 23(9):721–5. 
7. American Diabetes A. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014, 37(Suppl 1):S81-90.
8. Xu HY, et al. Different impacts of C-reactive protein and lipid profile on coronary lesions following a percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis. 2012, 23(3):181–7.
9. Alraies MC, et al. Diagnosis and management challenges of in-stent restenosis in coronary arteries. World J Cardiol. 2017, 9(8):640–51.
10. Vogiatzi K, et al. Interleukin 8 gene polymorphisms and susceptibility to restenosis after percutaneous coronary intervention. J Thromb Thrombolysis. 2010, 29(1):134–40.