Инсульт и артериальное давление: взаимосвязь и лечение с применением антитромбоцитарных препаратов

Stroke and blood pressure: the relationship and treatment with the use of antiplatelet drugs

Автор: Морозов Александр Фёдорович

ГВМУ МО РФ "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова", Санкт-Петербург, Россия.

E-mail: a.morozov97@mail.ru

Morozov Aleksandr Fedorovich

Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

E-mail: a.morozov97@mail.ru

Аннотация: Инсульт - одно из главных медицинских заболеваний современности. Ежегодно 15 миллионов человек по всему миру страдают от инсульта. Основами профилактической борьбы с инсультом и разработки новых методов его предотвращения и терапии являются использование и адаптация уже существующих и успешно применённых вариантов лечения. Следовательно, необходимо рассматривать и выявлять новые факторы, изучение которых будет не только давать неизвестную до этого информацию, но и напрямую способствовать предотвращению инсульта. В статье в качестве такого фактора рассматривается артериальное давление и нарушение его регуляции, а так же исследуется вопрос об использовании антитромбоцитарных препаратов для нормализации артериального давления и помощи при борьбе с инсультом. 

Abstract: Stroke is one of the main medical diseases of our time. Every year, 15 million people around the world suffer from stroke. The foundations of preventive control of stroke and the development of new methods of its prevention and therapy are the use and adaptation of already existing and successfully applied treatment options. Therefore, it is necessary to consider and identify new factors, the study of which will not only give previously unknown information, but also directly contribute to the prevention of stroke. The article considers blood pressure and dysregulation as such a factor, as well as explores the use of antiplatelet drugs to normalize blood pressure and help fight stroke. 

Ключевые слова: инсульт, риск возникновения инсульта, артериальное давление, антитромбоцитарные препараты, Клопидогрел. 

Keywords: stroke, risk of stroke, blood pressure, antiplatelet drugs, Clopidogrel. 

Тематическая рубрика: Медицина и психология.

Актуальность.

Инсульт - одно из главных медицинских заболеваний современности. Говоря об инсульте, важно выявлять и анализировать новые факторы, изучать которых будет не только давать новую информацию, но и напрямую способствовать предотвращению инсульта. В статье в качестве такого фактора рассматривается артериальное давление и нарушение его регуляции, а так же изучается вопрос применения антитромбоцитарных препаратов для нормализации артериального давления и помощи при борьбе с инсультом. Стабилизация артериального давления может стать новой терапевтической целью, имеющей практическое значение для лечения гипертонии и разработки специализированных лекарственных препаратов. А проведенное китайцами исследование доказывает, что использование антитромбоцитарных препаратов не только способствует восстановлению артериального давления, но и снижает риск повторного инсульта. 

Цель работы – рассмотрение взаимосвязи проблем артериального давления и возникновения инсульта, а так же поиск доказательной базы об эффективности применения антитромбоцитарных препаратов в этой сфере медицины. 

ВВЕДЕНИЕ.

Инсульт является одной из главных и самых распространенных медицинских проблем наших дней. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 15 миллионов человек по всему миру страдают от инсульта. Инсульт является второй основной причиной смерти для людей старше 60 лет и пятой причиной у людей в возрасте от 15 до 59 лет. Инсульт также представляет собой одну из основных причин длительной физической недееспособности и когнитивной недостаточности. 

Основанные на уже существующих вариантах борьбы с инсультом подходы к планированию профилактики и лечения являются наиболее подходящими для сдерживания роста возникновения случаев инсульта и затрат на их лечение. Следовательно, существует постоянная необходимость в выявлении новых факторов, которые непосредственно влияют на риск роста заболеваемости и изучение которых будет способствовать снижению этого самого риска; артериальное давление и нарушение его регуляции в данный момент являются одними из наиболее подходящих для изучения вариантов. 

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА.

Высокое артериальное давление (АД) является основной причиной цереброваскулярных заболеваний и наиболее распространенным модифицируемым фактором риска [1]. Риск инсульта постоянно увеличивается при уровне АД выше примерно 115/75 мм. рт.ст., более 60% случаев возникновения инсульта связано с неоптимальным АД [2]. Ряд изменений, вызванных гипертензией или благоприятствующих ей, таких как ремоделирование сердечно-сосудистой системы, усиление артериоло- и атеросклеротических процессов, нарушение церебральной гемодинамики, окислительный стресс и воспаление, как полагают, способствуют патогенезу головного мозга и образованию кровоизлияний [1].  

Вариабельность АД - это колебания АД, превышающего физиологические значения. Вариабельность АД может проявляться лишь по прошествии определенного длительного времени [3, 4]. Кроме того, остаточная вариабельность систолического АД у пациентов с гипертензией, получающих лечение, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [5]. По результатам клинических исследований было выявлено, что риск инсульта значительно снижается при использовании антигипертензивных препаратов. Тем не менее, выделяют различные для каждого класса эффекты: блокаторы кальциевых каналов снижают риск в большей степени, а β-блокаторы в меньшей степени, чем ожидалось до исследований. Кроме того, эффекты гипотензивных средств на стабильность АД зависят от дозы и сохраняются при совместном использовании [7]. Соответственно, стабилизация АД может стать новой терапевтической целью, имеющей практическое значение для лечения гипертонии и разработки специализированных лекарственных препаратов. 

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ИНСУЛЬТА 

Повышение уровня АД обнаруживается примерно у трех четвертей пациентов с острым ишемическим инсультом, и около половины из них имеют в анамнезе артериальную гипертензию [10]. 

Хотя патофизиология транзиторной гипертензии до сих пор не выяснена, ее разумно можно отнести к инсультным или неспецифическим механизмам, таким как повреждение вегетативных центров, аномальная чувствительность барорецепторов, активация нейровегетативной и нейроэндокринной сигнализации, проявлению рефлекса Кушинга из-за повышенного внутричерепного давления, стресса от госпитализации, боли. Реже встречается пониженное АД и, как правило, оно связано с сопутствующими сердечно-сосудистыми или острыми заболеваниями, такими как сердечные аритмия, обезвоживание, а также различные инфекции. 

В обсервационных исследованиях как чрезвычайно высокие, так и низкие значения АД являлись причиной ранних неврологических ухудшений, рецидивов инсульта или даже летального исхода. Действительно, высокое АД может увеличить риск образования отеков и геморрагическую трансформацию при ишемическом инсульте, а так же способствовать увеличению гематомы при кровоизлиянии в мозг за счет усиления продолжающегося кровотечения.  

Хотя лечение АД при  инсульте рассматривалось во многих клинических исследованиях, нерешенным остается вопрос необходимости снижения АД. Вполне вероятно, что диапазон оптимальных значений АД  может зависеть от множества специфических для пациента факторов, таких как подтип инсульта, место возникновения инфаркта и объем поврежденного миокарда, коллатеральное кровообращение, ранее существовавшая гипертензия и связанная с ней сердечная недостаточность [13]. Примечательно, что АД после инсульта является высокодинамичной переменной, и величина изменений АД с течением времени может являться дополнительным источником информации о заболевании. 

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИТРОМБОЦИТАРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА 

В ислледованиях лаборатории CHANCE от 2018 года было рассмотрено применение лекарственного препарата «Клопидогрел» пациентами с высоким риском и острыми неинвалидизирующими нарушениями мозгового кровообращения. Было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором изучалось влияние ранней двойной антитромбоцитарной терапии на профилактику вторичного инсульта в течение первых 90 дней после перенесенного инсульта. В исследовании приняли участие 5000 пациентов китайского происхождения, страдающих от ишемической атаки или микроинсульта. Исследование показало, что комбинация ударной дозы клопидогрела и аспирина в течение 24 часов после введения в организм значительно снижает риск повторного инсульта, а так же снижает количество кровоизлияний в организме. 

Все пациенты в исследовании CHANCE были зарегистрированы в Китае, где распространенность внутричерепного атеросклероза высока, а искусственное повышение среднего АД, как правило, необходимо для поддержания церебральной перфузии при наличии артериального стеноза. При этом стоит отметить, что абсолютный риск инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний увеличивался с повышением уровня среднего АД при применении аспирина, а комбинированное лечение клопидогрелом и аспирином оказалось куда более эффективным при профилактике инсульта. 

Поскольку артериальная гипертензия при поступлении была связана с проблемами сердечно-сосудистой системы и сопутствующими заболеваниями в анамнезе, риск инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, польза от двойной антитромбоцитарной терапии были выше у пациентов с более высокими значениями АД. Примечательно, что в первичном анализе исследования CHANCE двойная антитромбоцитарная терапия оказалась эффективнее монотерапии аспирином только у пациентов с исходным систолическим АД ≥140 мм рт.ст.

Несмотря на успешное применение препарата следует учитывать, что лечение и инсульта зависит от множества переменных, связанных с клиническими условиями, демографическими данными пациентов, этиологией, церебральной перфузией, воспалительной реакцией и системным гомеостазом.

ВЫВОДЫ.

Исследование новых факторов способно сыграть решающую роль при лечении инсульта. В ходе рассмотрения взаимосвязи проблем артериального давления и возникновения инсульта, было установлено, что колебания артериального давления, а так же систематическое повышенное и пониженное артериальное давление не только повышают риск возникновения инсульта, но и увеличивают шансы его повторного возникновения. Были найдены материалы исследований, доказывающих эффективность применения антитромбоцитарных препаратов (в исследовании принимал участие препарат «Клопидогрел») для борьбы с инсультом. Так же была найдена информация о том, что лучшую эффективность данный вид препаратов проявляет при комбинировании их с аспирином. 

Литература:

1. Yu JG, Zhou RR, Cai GJ. From hypertension to stroke: mechanisms and potential prevention strategies. CNS Neurosci Ther. 2011;17:577‐584. 

2. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004;35:1024. 

3. Howard SC, Rothwell PM. Reproducibility of measures of visit‐to‐visit variability in blood pressure after transient ischaemic attack or minor stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;28:331‐340. 

4. Lattanzi S, Brigo F, Vernieri F, Silvestrini M. Visit‐to‐visit variability in blood pressure and Alzheimer's disease. J Clin Hypertens. 2018;20:918‐924. 

5. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al; ASCOT‐BPLA and MRC Trial Investigators . Effects of beta blockers and calcium‐channel blockers on within‐individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol. 2010;9:469‐480. 

6. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive‐drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta‐analysis. Lancet. 2010;375:906‐915. 

7. Webb AJ, Rothwell PM. Effect of dose and combination of antihypertensives on interindividual blood pressure variability: a systematic review. Stroke. 2011;42:2860‐2865.

8. Bath P, Chalmers J, Powers W et al; International society of hypertension writing group . International society of hypertension (ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke. J Hypertens. 2003;21:665–672. 

9. Lattanzi S, Silvestrini M, Provinciali L. Elevated blood pressure in the acute phase of stroke and the role of Angiotensin receptor blockers. Int J Hypertens. 2013;2013:941783. 

10. Britton M, Carlsson A, de Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. Stroke. 1986;17:861‐864.