Особенности пожилых пациентов в хирургической практике

Features of elderly patients in surgical practice

Авторы:

Магомедова Людмила Мусаевна

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов, Россия

e-mail: millamilla222@mail.ru

Magomedova Lyudmila Musaevna

Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, Saratov, Russia

e-mail: millamilla222@mail.ru

Белогубова Владислава Алексеевна

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов, Россия 

e-mail: vlada129@mail.ru

Belogubova Vladislava Alekseevna

Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, Saratov, Russia

e-mail: vlada129@mail.ru 

Аннотация: Вопросами геронтологии в общем, и геронтологии в хирургии в частности уделяется особое внимание, так как геронтологические больные являются самой сложной и тяжелой группой пациентов.

Abstract: special attention is paid to the issues of gerontology in general, and gerontology in surgery in particular, since gerontological patients are the most difficult and difficult group of patients.

Ключевые слова: хирургия, геронтология.

Keywords: surgery, gerontology.

Тематическая рубрика: Медицина и психология.

Во всех развитых странах из года в год растет процент пациентов пожилого и старческого возраста, и в настоящее время их доля колеблется от 10 до 15% от всей популяции. По прогнозам исследователей, наиболее быстро будет наблюдаться рост старых людей, в возрасте от 80 лет.

В нашей стране старение населения особенно ощутимо, что связано с социально-экономическими сложностями и падением рождаемости.

Геронтология - это наука о старении и продлении жизни. Гериатрия - учение о болезнях лиц пожилого и старческого возраста, особенностях клинического течения, профилактики, организации медицинской и социальной помощи.

Собственно, старение организма можно определить как универсальный процесс постоянного снижения функционирования сложной открытой самообновляющейся системы во времени, на всех ее уровнях.

Во всех случаях старение сопровождается снижением устойчивости организма в целом к неблагоприятным внутренним и внешним факторам. Одним из самых агрессивных факторов воздействия в медицинской практике является хирургическая операция. У больных пожилого и старческого возраста имеются характерные особенности, затрагивающие все органы и системы организма, которые необходимо учитывать, во время предоперационной подготовки и на протяжении всего послеоперационного периода.

На этих изменениях необходимо остановиться, для лучшего понимания проблемы лечения острой кишечной непроходимости у таких пациентов.

У геронтологических больных в основной массе наблюдаются выраженные дегенеративные изменения центральной нервной системы, возникающие за счет недостаточного кровоснабжения ее элементов (уменьшение мозгового кровотока порой достигает 15-20%). Это приводит к прогрессирующему снижению функций как самих нейронов, так и нарушению передачи нервных импульсов различными медиаторами.

Этим и обусловлено снижение когнитивной функции у геронтологических больных после оперативных вмешательств, даже в минимальном объеме, при отсутствии особенностей в проведении анестезии и течении раннего послеоперационного периода.

Большинство пациентов нуждаются в приеме седативных средств непосредственно перед оперативным вмешательством. Препараты для премедикации и их дозировка должны быть подобраны индивидуально с тем, чтобы устранить излишнее волнение, но не подавлять дыхание и сердечную деятельность.

Операционный риск в целом определяется многими факторами: состоянием пациента, его полом и возрастом, характером и объемом операции, видом и продолжительностью анестезии и самой операции, наличием сопутствующих заболеваний, особенно инфаркта миокарда, ИБС, ГБ, ревматических пороков сердца, легочного сердца, гипотонии, анемии, сахарного диабета, бронхиальной астмы, аллергии, пневмонии.

Сердечно-сосудистая система с возрастом также претерпевает серьезные изменения. Ведущий патогенетический фактор этих изменений - атеросклеротическое поражение стенок сосудов. Эти изменения способствуют повышению агрегации тромбоцитов и эритроцитов, параллельно с этим ухудшая эластические свойства, благодаря чему ригидность сосудистой стенки возрастает. Это ведет к уменьшению пропульсивной способности сосудов и росту их общего периферического сопротивления, что в конечном результате приводит к нарушению микроциркуляции всех органов, и их ишемическому поражению. На фоне прогрессирования этого поражения развиваются дегенеративные процессы в нервных окончаниях, что обуславливает расстройство рецепторного аппарата стенки сосудов и уменьшают интенсивность и диапазон физиологических адаптационных реакций. В результате у больных пожилого и старческого возраста замедляются или вообще отсутствуют ответные реакции на волемические и гемодинамические расстройства. Также атеросклеротическим изменениям подвергаются коронарные сосуды, приводя к тяжелым необратимым изменениям миокарда, так, например, ударный объем сердца снижается, по сравнению с лицами молодого возраста на 40%.

Одновременно нарушаются систолическая и диастолическая функции миокарда, изменяется функционирование механизма Франка-Старлинга, что является причиной снижения ударного объема. Также наблюдаются дегенеративные изменения в проводящей системе сердца, это, в свою очередь приводит к дисбалансу в работе кардиомиоцитов и снижению множества компенсаторных реакций.

Также, в пожилом возрасте выражены изменения со стороны дыхательной системы. Наиболее подвержены дегенеративным процессам стенки альвеол и бронхиол, в них снижается содержание эластина и коллагена, что заметно снижает эластические свойства легких. Нарушается акт дыхания, страдают процессы равномерного распределения воздуха в альвеолах, происходит разобщение вентиляции и перфузии. Также с возрастом уменьшается мышечная сила основной дыхательной мышцы-диафрагмы, за счет чего уменьшается дыхательный объем, что угнетает вентиляционно-перфузионные отношения. Дегенеративные изменения в слизистой бронхов способствуют снижению активности реснитчатого эпителия и дисфункции мукоцилиарного барьера. Послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы у геронтологических больных по частоте превышают все другие.

Особого внимания требует подготовка больных, страдающих хронической пневмонией с бронхоэктазами (лечебная гимнастика, постуральный дренаж, физиотерапия, ингаляции). Атеросклеротические процессы в сосудах не обходят стороной печень и почки. Постепенно, под действием хронической ишемии, в них развиваются дегенеративные процессы. Уменьшение числа функционирующих гепатоцитов ведет к ухудшению дезинтоксикационной и белково-синтезирующей функции печени, снижается уровень альбумина. Уменьшение числа функционирующих нефронов способствует снижению клубочковой фильтрации.

Тщательная предоперационная оценка сердечнососудистой системы уменьшает в значительной степени частоту послеоперационных осложнений. Следует иметь в виду возможность наличия каких-либо недиагностированных ранее врожденных дефектов. Если больной перенес инфаркт миокарда, плановая операция на желудке может быть выполнена только после полного выздоровления, но обычно не ранее 3 мес. после инфаркта. Особое внимание следует уделять больным со сниженным ОЦК (после перенесенного кровотечения). Дефицит ОЦК должен быть тщательно восполнен.

Все перечисленные выше механизмы указывают на то, что у больных пожилого и старческого возраста необходима более тщательная предоперационная подготовка, вне зависимости от объема предполагаемой операции, и грамотное ведение послеоперационного периода. В Великобритании в 1999 году проводилось Национальное исследование послеоперационной летальности, при котором было выявлено, что порядка 90% больных пожилого и старческого возраста, умерших после различных оперативных вмешательств, имели выраженную сопутствующую патологию. Таким образом, патогенетические механизмы острой кишечной непроходимости и внутрибрюшной гипертензии усугубляют друг друга и, действуя на геронтологических больных, отягощают уже имеющуюся соматическую патологию и приводят к осложненному течению острой кишечной непроходимости, тяжелым послеоперационным осложнениям, часто ведущим к летальному исходу. В последние десятилетия проводилась масса исследований, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи больным острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста, однако добиться существенных успехов в этой области не удалось.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев // Санкт-Петербург. 2002. – 312 с.

2. Брискин Б.С. Хирургические болезни в гериартрии // [Б.С. Брискин, С.Н. Пузина, Л.Н. Костюченко и соав] // М., Бином, 2006 – С. 17-21.

3. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника / Ю.М. Дедерер // М., Медицина, 1971 – 272 с.

4. Джаджиев А.Б. Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости и ее влияние на выбор объема и характер операции // автореферат дисс. канд. мед. наук. // М., 2009 – 29 с.

5. Ефименко Н.А. Микроциркуляция и способы ее коррекции / [Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова и др.] // М.: Российская академия последипломного образования. 2003 – С. 109-112.

6. Лабезник Л.Б. Заболевания органов пищеварения у пожилых / Л.Б. Лабезник, В.Н. Дроздов // М.: Анархис, 2003. – С. 3-18.

7. Лабезник Л.Б. Практическая гериатрия (избранные клинические и организационные аспекты) / Л.Б. Лабезник и соавт. // М. , 2002. – С. 14-22

8. Cullen D.J. Long MCcardiovascular, pulmonary and renal effects of massively increased

intra-abdominal pressure in criticaly all patients // D.J. Cullen, J.P. Coyle, R. Teplick // Crit Care Med, 1989 – P. 118-121.

9. Kovac N. Clinical significance of intraabdominal pressure and abdominal perfusion pressure in patients with acute abdominal syndrome // N. Kovac, M. Siranovic, B. Mazul-Sunko // Signa Vitae 2007 – P. 14-17.

10. Malbrain M.L. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically all patients: a multicentre epidemiology study / [M.L. Malbrain, D. Chiumello, P. Pelosi et all] // Intencive Care Medicine. 2004 – P. 822-829.