Зарубежный и отечественный опыт организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам

Foreign and domestic experience in the organization of TB care for HIV-infected patients

Автор: Бочаров Денис Андреевич

Студент ФГБОУ ВО "Приволжский Медицинский Исследовательский Университет" Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

e-mail: bocharick337@mail.ru

Bocharov Denis Andreevich

Student of the "Volga Region Medical Research University " of the Ministry of health of Russia, Nizhny Novgorod, Russia

e-mail: bocharick337@mail.ru

Аннотация: Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита. Выявление больного с прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.

Abstract: Tuberculosis in HIV-infected patients is malignant, has a tendency to progress due to severe immunodeficiency. The detection of a patient with progressive tuberculosis serves as a signal to the need for a targeted examination for HIV infection. At the same time, AIDS patients should be considered as potential tuberculosis patients.

Ключевые слова: Туберкулез, ВИЧ, противотуберкулёзная помощь.

Keywords: Tuberculosis, HIV, TB care.

Тематическая рубрика: Медицина и психология.

 

Актуальность темы.

Ко–инфекция туберкулез / вирус иммунодефицита человека (ТБ/ВИЧ) является не только одним из наиболее часто встречаемых сочетаний двойной инфекции среди людей, живущих с ВИЧ, но и наиболее опасной как для самого пациента, так и для общества в целом.

Что является предпосылками к инфицированию?

- Высокий уровень зараженности микобактериями взрослого населения;

- Сниженный иммунитет способствует быстрому развитию и прогрессированию заболевания с нередким летальным исходом;

(Только в 2017 году от туберкулёза (ТБ) умерло более 1,3 миллионов человек с ВИЧ-негативным статусом и более 300 тысяч с ВИЧ-инфекцией, а заболело свыше 10 миллионов человек).

По данным Нечаевой О.Б. (2018), совершенно нерадужная картина наблюдается среди пациентов, страдающих сочетанной патологией – ВИЧ-инфекция и туберкулёз. В 2017 году каждый пятый впервые выявленный больной туберкулёзом был инфицирован вирусом иммунодефицита человек, а это значит, что в дальнейшем эти пациенты могут стать хроническим резервуаром, поставщиком жизнеспособных микобактерий, если прекратить или нарушить алгоритмы их активного выявления и лечения. Туберкулёз неизменно остаётся фактором гибели людей, являющихся носителем ВИЧ-инфекции, так как данный вирус приводит к дестабилизации туберкулёзной гранулёмы и увеличивает риски прогрессирования патологического процесса в 20 раз.

Высокий риск заражения микобактерий туберкулёза с развитием тяжёлого течения обоих инфекционных заболеваний, особенно при ШЛУ-туберкулёзе, наблюдается, как правило, только у ВИЧ-положительных пациентов. В 2017 году было зарегистрировано 464633 случаев сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации смертность (с 2015 года) и заболеваемость от ВИЧ-инфекции (с 2014 года) превышают таковые по туберкулёзу.

 

Зарубежный и Отечественный опыт организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Зарубежный опыт менеджмента:

- Проблема двойной инфекции исследуется во всем мире. Многие авторы дают неблагоприятные прогнозы борьбы с ко – инфекцией вследствие роста мультирезистентных форм туберкулеза, отсутствия или нехватки эффективных антиретровирусных препаратов.

- Отсутствие отлаженного механизма раннего выявления и профилактики туберкулеза позволяет отнести эту проблему к одной из наиболее актуальных.

- Наиболее поздние исследования в области ко-инфекции ТБ/ВИЧ были посвящены сравнению тактики ведения двойной инфекции и характера исходов туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов Восточной, Западной Европы и Латинской Америки.

- В ходе исследования было выявлено, что тактика ведения пациентов в Восточной Европе разительно отличается от таковой в Западной Европе и Латинской Америке и не обеспечивает должный охват тестом на определение чувствительности микобактерии к противотуберкулезным препаратам, что приводит к росту числа пациентов, больных резистентными формами туберкулеза.

- Зарубежные исследователи утверждают, что качество и эффективность многокомпонентной и дорогостоящей помощи пациентам с ТБ/ВИЧ напрямую зависит в первую очередь от политической приверженности и инвестиций.

- Неотъемлемой частью успешной борьбы с туберкулезом и ВИЧ – инфекцией является социальное сопровождение пациентов, опыт предоставления которой описаны на примере Республики Перу.

В 2006 году Всемирная организация здравоохранения приняла Стратегию «Остановить туберкулез», которая включает шесть положений. Одним из шести положений является борьба с ТБ/ВИЧ, которая подразумевает расширение совместных мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Менеджмент случая ко-инфекции ТБ/ВИЧ, согласно рекомендациям, ВОЗ включает: профилактику, выявление, диагностику и лечение.

В основе профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лежит принцип трех «И»:

1) изониазид (профилактическое лечение);

2) интенсивное выявление случая ТБ;

3) инфекционный контроль.

Достигнутый прогресс осуществления стратегии был значителен согласно отчету по выполнению стратегии «Остановить Туберкулез», начиная с 2000 года, на глобальном уровне произошло снижение заболеваемости на 18%. Внедряемая повсеместно экспресс-диагностика туберкулеза, улучшение лекарственного обеспечения спасло жизни 43 миллионов человек в период с 2000 по 2014 год. Снизился и показатель смертности. Однако, несмотря на достижения, туберкулез до сих пор представляет угрозу для человечества.

В 2014 году от ТБ умерло 1,5 миллиона человек, среди которых 400 000 ВИЧ – инфицированных. Охват антиретровирусной терапией за время осуществления данной стратегии возрос, но составил 77 % от общего числа пациентов с двойной инфекцией, хотя все пациенты с ТБ/ВИЧ имеют право на антиретровирусную терапию

В 2015 году произошел переход от стратегии «Остановить Туберкулез» к стратегии «Покончить с Туберкулезом», которая, являясь продолжением предыдущей программы, направлена на ликвидацию эпидемии туберкулеза к 2035 году.

 

Отечественный опыт оказания противотуберкулезной помощи пациентам с ТБ/ВИЧ:

Московская модель сотрудничества фтизиатров и инфекционистов, занимающихся проблемой ВИЧ-инфекции, уникальна не только для России, но и является передовым опытом организации такого междисциплинарного взаимодействия в рамках мирового здравоохранения. Расскажем о ключевых методах взаимодействия Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом и Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД, позволивших предотвратить рост заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией в столице.

Увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией в мире оказывает значительное влияние на распространение туберкулеза. Вероятность заболевания туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в десятки раз выше, чем не инфицированных ВИЧ людей, именно поэтому они составляют основную группу риска. Связано это с тем, что переход от инфицирования микобактерией туберкулеза к появлению латентной туберкулезной инфекции, а затем развитию заболевания туберкулезом обусловлен в первую очередь состоянием иммунной системы человека.

В Москве с 2004 г. по 2012 г. территориальный показатель заболеваемости туберкулезом колебался в пределах 3 6 ,3 -5 0 на 100 тыс. населения. В тот же период заболеваемость туберкулезом постоянного населения снизилась на 23,7%, но при этом наблюдался значимый рост новых случаев сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез. С 2004 г. по 2012 г. число заболевших сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекцией увеличилось в 3,6 раза, со 123 до 438 человек в год, число состоящих на учете - в 3 раза, с 294 до 891 человек.

Ухудшение эпидемиологической ситуации по сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекции потребовало усовершенствования действующей системы выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и разработки профилактических мер.

- п. 7.1. «Организовать в структуре ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» новые подразделения, в том числе кабинеты противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией; диспансерное отделение противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией; на базе МГЦ СПИД - кабинет раннего выявления туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией»;

- п. 7.2. «Развернуть в структуре ГКУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» 30 коек дневного стационара для больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией».

- № 1009 от 27.11.2015 г. «Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»;

- № 308 от 17.04.2015 г. «О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групп риска по туберкулезу».

Организационные мероприятия мобилизационного типа предусматривали:

- Назначение координаторов по проблеме ВИЧ/туберкулез в МГЦ СПИД и в Центре борьбы с туберкулезом. Впоследствии в штатное расписание ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» введена должность заместителя главного врача по медицинской части для работы с больными сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекцией;

- Обучение врачей-фтизиатров по вопросам ВИЧ-инфекции на циклах тематического усовершенствования кафедры инфектологии и вирусологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова;

- Обучение врачей-инфекционистов на организованных главным фтизиатром ДЗМ д.м.н. Е.М. Богородской семинарах по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Начиная с 2014 года на базе МГЦ СПИД начал эффективно функционировать кабинет профилактики и раннего выявления туберкулеза, являющийся структурным подразделением ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» и имеющий соответствующую лицензию.

В этом кабинете все больные ВИЧ-инфекцией в обязательном порядке начали проходить скрининговое обследование на туберкулез. Для раннего выявления туберкулеза использовали не только стандартное флюорографическое обследование, но и абсолютно новый для России алгоритм диагностики латентной туберкулезной инфекции у взрослых с применением импортозамещающего отечественного теста с туберкулезным рекомбинантным аллергеном.

До 2013 г. химиопрофилактика туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией в Москве носила единичный характер.

С 2014 г. налаженный скрининг на латентную туберкулезную инфекцию позволил существенно сузить уязвимую по туберкулезу группу риска и предотвратить клиническую манифестацию заболевания, вовремя проведя адресную химиопрофилактику туберкулеза.

С 2015 г. назначение противотуберкулезных лекарственных препаратов с профилактической целью стало системным и постепенно охватило всех больных с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, имеющих выраженную иммуносупрессию или латентную туберкулезную инфекцию и, соответственно, высокий риск заболевания туберкулезом. Больные ВИЧ-инфекцией, нуждающиеся в проведении курса химиопрофилактики туберкулеза в амбулаторных условиях, были поставлены на диспансерный учет у фтизиатра кабинета и обеспечены противотуберкулезными лекарственными препаратами.

С клинической точки зрения, у больных сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекцией стали преобладать ограниченные формы туберкулеза, достоверно снизилась частота распространенных диссеминированных процессов, что констатирует тенденцию эпидемического благополучия. Проведение химиопрофилактики туберкулеза обеспечило снижение заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4+-лимфоцитов ниже 350 кл/мкл, закончивших профилактический курс, в 14 раз.

Итоги мероприятий:

- В результате совместной деятельности удалось воплотить научно обоснованные разработки в практику московского здравоохранения, что дало ощутимый результат.

- Улучшение всех эпидемиологических показателей по сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекции.

- Снижение распространенности, сочетанной ВИЧ/ТБ инфекции в Москве на 40%.

- Число впервые выявленных больных с сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекцией уменьшилось на 30,4%.

- Снижение распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

 

Список литературы:

1) Междисциплинарное взаимодействие при оказании медицинской помощи пациентам с сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекцией, (АВТОРЫ: Е.М. Богородская, М.В. Синицын, Л.Б. Аюшеева, Е.М. Белиловский, О.В. Кривцова, ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ» А.И. Мазус, Е.В. Цыганова, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД С.В. Краснова, ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 ДЗМ»). - 2017г.

2) Зарубежный и отечественный опыт организации противотуберкулезной помощи ВИЧ– инфицированным пациентам, (Эльмира А. Аликеева, Жумагали К. Исмаилов, Эльмира А. Берикова, Алтын М. Арингазина). -2017г.