Вторичная катаракта после экстракапсулярной экстракции катаракты 

Secondary cataract after extracapsular cataract extraction

Автор: Валеева Линара Мансуровна 

ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, г. Москва, Россия. 

E-mail: linaravvv@mail.ru

Valeeva Linara Mansurovna

State University them. A.I. Evdokimov Of Ministry Of Health Of Russian Federation, Moscow, Russia.

E-mail: linaravvv@mail.ru

Аннотация: Вторичная катаракта - самое распространенное осложнение после хирургической экстракции катаракты. Фиброз задней капсулы приводит к постепенному ухудшению остроты зрения, нарушению цветовосприятия и темновой адаптации, диплопии и ощущению тумана перед глазами. В статье рассмотрены этиология, факторы риска и методика лечения вторичной катаракты, а также патофизиологические процессы, приводящие к данному осложнению. 

Abstract: Secondary cataract is the most common complication of cataract surgery. Рosterior capsular opacification causes a gradual deterioration of visual acuity, color perception and dark adaptation disorders, diplopia and cloudy vision. The article discusses the etiology, risk factors and methods of treatment of secondary cataracts, as well as pathophysiological processes leading to this complication.

Ключевые слова:вторичная катаракта, фиброз, капсулотомия. 

Keywords: secondary cataract, opacification, capsulotomy.

Тематическая рубрика: Медицина и психология. 

Катаракта является наиболее распространенной причиной слепоты в мире и основной метод ее лечения – хирургическая экстракция. Несмотря на успехи микрохирургии в настоящее время, послеоперационные осложнения имеют место быть, и именно вторичная катаракта (фиброз задней капсулы) стала самым частым осложнением хирургической экстракции. Вторичная катаракта вызывает не только количественные нарушения зрения, но и снижает его качество: страдают цветовосприятие, темновая адаптация и бинокулярное зрение, появляется ощущение «затуманивания» взгляда. 

Наиболее частой формой вторичных катаракт у детей (до 93,3%), как и у взрослых (до 85%), стал фиброз задней капсулы. Биомикроскопически выявляются беловато-серые помутнения различной формы (звёздчатые, полосчатые и др.), неоднородной плотности и разной интенсивности, чаще всего занимающие центральную область задней капсулы и хорошо видимые на фоне красного рефлекса с глазного дна [3]. 

Что же представляет из себя экстракапсулярная экстракция катаракты и почему операция может осложниться фиброзом задней капсулы?

Современные операции заключаются в создании маленького разреза (около 3 мм) в склере или роговице, который позволяет ввести наконечник факоэмульсификатора с минимальным повреждением тканей глаза. Затем, в передней капсуле хрусталика делается отверстие, производятся дробление ядра хрусталика ультразвуком и аспирация вещества хрусталика. В итоге остается капсульный мешок, включающий часть передней и всю заднюю капсулу. Он остается на месте, разделяя водянистую влагу от стекловидного тела и, в большинстве случаев, в капсульный мешок имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) [2]. 

Фиброз задней капсулы – многофакторный процесс. Риск развития вторичной катаракты выше у лиц со следующими факторами риска: молодой возраст, увеиты в анамнезе, глаукома, артериальная гипертензия, заболевания обмена веществ, субкапсулярная локализация катаракты. Вышеперечисленные факторы повышают риск развития помутнения задней капсулы в раннем послеоперационном периоде, однако механизм все еще недостаточно изучен. Чаще возникает и тяжелее протекает фиброз у детей, т.к. у данной группы пациентов была обнаружена повышенная митотическая активность эпителиальных хрусталиковых клеток по сравнению с взрослыми и пожилыми пациентами [1]. 

Насчёт техники факоэмульсификации важно отметить, что неполное удаление хрусталиковых масс может привести к дальнейшей пролиферации клеток хрусталикового эпителия внутри травматизированной ткани, что может усугубить провоспалительные процессы. Геометрия оптического края ИОЛ также важна, как и форма и угол наклона гаптики. Фиброз задней капсулы гораздо реже возникает при имплантации ИОЛ с острым задним оптическим краем (360°) [1].

Успехи микрохирургии, устранение погрешностей в технике операции позволили резко уменьшить число остаточных катаракт за счет более полного удаления передней капсулы и хрусталиковых масс, поэтому основной причиной образования вторичной катаракты стала повешенная регенеративно-пролиферативная активность капсулярного эпителия.  

Доказано, что процессы клеточной пролиферации, миграции и метаплазии клеток эпителия хрусталика в процессе помутнения задней капсулы связаны с выраженностью и продолжительностью нарушения гематоофтальмического барьера и/или воспалением переднего сегмента глаза в течение операции или после нее.  

Патофизиология:

1) Нарушение гематоофтальмического барьера в ходе операции вызывает иммунный ответ организма. Инородное тело, коим является ИОЛ, провоцирует воспалительную реакцию в передней камере глаза,  

2) В процесс вовлекаются лейкоциты, гигантские многоядерные клетки и фибробласты.  

3) Прибывшие на место воспаления клетки продуцируют цитокины: трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), интерлейкин -1, интерлейкин – 6, основной фактор роста фибробластов (bFGF), и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α).

4) Цитокины активируют трансформацию клеток хрусталикового эпителия, происходит эпителиально-мезенхимальный переход - приобретение клетками эпителия свойств мезенхимальных клеток, в результате чего эпителиальные клетки меняют форму и теряют межклеточные контакты, становясь подвижными, способными к инвазии и миграции.  

5) Цитокины также стимулируют их пролиферацию, метаплазию и миграцию по направлению к задней капсуле, что приводит к ее утолщению и гипертрофии, формируется фиброз [1].

Таким образом, основная причина фиброза задней капсулы – миграция и пролиферация клеток хрусталикового эпителия. Определенную роль играет и невозможность абсолютно полного удаления хрусталиковых масс в ходе экстракапсулярной экстракции: невидимые мельчайшие частички остаются и мигрируют в пространстве между ИОЛ и стенкой капсулы.

Лечение: Вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению: производят дисцизию (рассечение) задней капсулы хрусталика по зрительной оси.  

В настоящее время лазерная капсулотомия является методом выбора при фиброзе задней капсулы, ведь это эффективная, быстрая и относительно простая процедура [1]. Как правило, терапевтический успех по восстановлению зрения достигается однократной процедурой, так что повторная лазерная дисцизия назначается редко. Однако и капсулотомия чревата осложнениями от кратковременного поднятия внутриглазного давления до макулярного кистозного отёка и макулярного разрыва. Лазерная капсулотомия может привести к повреждению ИОЛ, ее дислокации и вторичной глаукоме.  

Список литературы: 

1. Joanna Konopińska, Maryla Młynarczyk, Diana Anna Dmuchowska, Iwona Obuchowska: Posterior Capsule Opacification: A Review of Experimental Studies J Clin Med. 2021 Jul; 10(13): 2847.Published online 2021 Jun 27. doi: 10.3390/jcm10132847 

2. Wormstone, I.M.; Wormstone, Y.M.; Smith, A.J.O.; Eldred, J.A. (2020). Posterior capsule opacification: What's in the bag?. Progress in Retinal and Eye Research, (), 100905–. doi:10.1016/j.preteyeres.2020.100905 

3. Офтальмология : учебник / под ред. Е. И. Сидоренко. – 4-е изд., испр. и доп. – Москва : ГЭОТААР – Медиа, 2018. – 656 с. : ил.